腹腔镜检查及手术知情同意书【实用3篇】

腹腔镜检查及手术知情同意书 篇一

腹腔镜检查及手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。在这里，我们将向您详细介绍腹腔镜检查及手术的相关信息，并征求您的同意。

一、手术介绍

腹腔镜检查及手术是一种通过腹壁小孔插入腹腔镜，从而观察腹腔内脏器官并进行治疗的微创手术。它相比传统开腹手术具有创伤小、恢复快等优势，并在许多疾病的治疗中得到广泛应用。但是，腹腔镜手术也有一定风险，包括但不限于术中出血、内脏损伤、感染等。

二、适应症

腹腔镜检查及手术适用于许多疾病的诊断和治疗，如胆囊炎、阑尾炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、胰腺炎等。但是，不同疾病的治疗效果和手术难度可能会有所不同，具体情况请与医生进一步沟通。

三、术前准备

在手术前，我们将会进行一系列的检查，包括血液检查、心电图、胸片等，以评估您的身体状况。请您配合医生的指导，按时进行相关检查，并告知医生您的病史、过敏情况和正在使用的药物。

四、手术风险

腹腔镜手术虽然创伤较小，恢复快，但仍然存在一定风险。可能的并发症包括但不限于：术中出血、内脏损伤、感染、尿潴留、肠梗阻、肺部并发症等。此外，手术可能需要转为开腹手术，以确保手术的安全和有效性。

五、术后护理

手术后，您需要在医院接受一定时间的观察和护理，确保术后恢复顺利。术后可能会有一定的疼痛不适，我们将会给予相应的镇痛治疗。同时，请您配合医生的嘱咐，规范饮食、避免剧烈运动，并按时进行复诊。

六、知情同意

在了解腹腔镜检查及手术的相关信息后，我同意接受该项检查及手术，并确认已充分了解手术的目的、过程、风险和术后护理等内容。我知道手术效果可能因个体差异而有所不同，也了解手术并不能保证完全治愈疾病。我保证提供真实准确的个人信息，并将积极配合医生的治疗。

请您签字确认：

患者签字： 日期：

医生签字： 日期：

腹腔镜检查及手术知情同意书 篇三

腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：

1．麻醉以外，需要抢救。

2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。

5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6．术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________谈话医生（签字）：_________　

家属（签字）：_________

_________年____

签订地点：_________签订地点：_________