桥梁施工合同范本【优秀3篇】

桥梁施工合同范本 篇一

桥梁施工合同范本是指在桥梁建设过程中,由施工方和业主方签订的一份合同文件。该合同范本包含了双方在施工过程中应遵守的规定和责任,以确保施工的顺利进行。下面将详细介绍桥梁施工合同范本的主要内容。

首先,桥梁施工合同范本应包含双方的基本信息,包括施工方和业主方的名称、地址、联系方式等。这些信息有助于双方在合同履行过程中的沟通和联系。

其次,合同范本应明确工程的基本情况,包括桥梁的位置、规模、设计要求等。这些信息对于施工方具有指导作用,有助于他们进行施工方案的制定和实施。

第三,合同范本应明确施工方的责任和义务。施工方应按照合同约定的时间和质量要求完成施工工作,确保工程的安全和质量。同时,施工方还需遵守相关法律法规,保障工人的安全和权益。

第四,合同范本应明确业主方的责任和义务。业主方应提供合理的施工条件和必要的技术支持,及时支付施工款项,并协助施工方完成施工工作。同时,业主方还需对工程的质量进行监督和验收,确保施工质量符合要求。

第五,合同范本应明确合同的履行方式和约定的违约责任。双方应按照合同约定的履行方式进行施工和付款,如有违约行为,应承担相应的法律责任。同时,合同范本还应包含争议解决的方式和程序,以便双方在发生争议时能够及时解决。

最后,合同范本应包含附件,如施工方案、技术规范、图纸等。这些附件对于施工方的施工和业主方的验收具有重要的参考价值,有助于确保施工工作的顺利进行。

综上所述,桥梁施工合同范本是桥梁建设过程中必不可少的文件之一。通过合同的签订和履行,双方能够明确各自的责任和义务,确保施工工作的顺利进行。同时,合同的合理性和有效性也有助于维护双方的合法权益,促进工程的顺利完成。

桥梁施工合同范本 篇二

桥梁施工合同范本是指在桥梁建设过程中,由施工方和业主方签订的一份合同文件。该合同范本对于保障施工工程的安全和质量具有重要的作用。下面将详细介绍桥梁施工合同范本的主要内容。

首先,合同范本应明确施工方的资质和经验要求。施工方应具备相应的施工资质和技术能力,有相关的成功施工经验。这样可以避免因施工方能力不足而导致的施工质量问题。

其次,合同范本应明确施工方的施工方法和技术要求。施工方应根据桥梁的具体情况和设计要求,制定合理的施工方案,并按照相关的技术规范进行施工。这样可以确保施工的安全和质量。

第三,合同范本应明确施工方的安全责任。施工方应制定和执行安全管理制度,确保施工过程中的安全。同时,施工方还需为工人提供必要的安全防护设施和培训,确保他们的安全和健康。

第四,合同范本应明确业主方的监督和验收要求。业主方应对施工过程进行监督,确保施工按照合同约定的要求进行。同时,业主方还需对施工质量进行验收,确保工程质量符合要求。

第五,合同范本应明确工程的保修期和维护责任。施工方应对工程质量负责,承担相应的保修责任。同时,施工方还需提供相应的维护服务,确保工程的长期安全和可靠运行。

最后,合同范本应包含违约责任和争议解决的条款。双方应对违约行为承担相应的法律责任,并约定争议解决的方式和程序,以便在发生争议时能够及时解决。

综上所述,桥梁施工合同范本对于保障施工工程的安全和质量具有重要的作用。通过合同的签订和履行,双方能够明确各自的责任和义务,确保施工工作的安全和质量。同时,合同的合理性和有效性也有助于维护双方的合法权益,促进工程的顺利完成。

桥梁施工合同范本 篇三

随着国家的不断前进,我国的桥梁建设事业也在飞速发展,而施工合同作为桥梁建设的重要文件,对于加强桥梁施工管理,提升工程质量有着指导性的作用。签订桥梁施工合同需要注意什么呢?以下是小编为大家整理的桥梁施工合同范文,欢迎参考阅读。

桥梁施工合同范文1

甲方: (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

为促进乡域经济发展,改善村民出行条件,本着平等互利、协商一致和诚实信用的原则,经甲乙双方协商达成如下协议:

一、工程概况

1、工程名称:xxxxxxx公路桥建设工程。

2、建设地点:xxxxx村xxxx。

二、承包方式及结算方式

1、本工程采取包工、包料、包质量、包工期、包安全的不变单价承包方式。费用为xxxx万元。桥梁施工合同。材料由乙方自行购买,甲方负责监督材料质量。

2、工程完工验收后甲方结清工程款xxx万元整(预付工程启动资金xxxx万元)。

三、双方责任

(一)甲方

1、甲方负责工程设计、投资估算、技术指导、质量监督及工程验收。

2、按协定及时支付工程款项。

(二)乙方

1、必须按甲方提供的实施方案或施工设计图及施工设计规范和水利工程验收规范组织施工。

2、乙方负责解决施工中出现的土地纠纷和民事调解,施工安全自行负责。

3、工程所需材料由乙方按有关安全与质量管理规定自行采购、加工和管理。桥梁施工合同。

四、施工内容及要求

1、修建长xxxx米,宽xxxx米的钢筋混凝土桥梁主体。

2、桥梁基础采用地下连续墙基础,下挖深度不得少于xxxx,基础见岩石。基础采用片石混凝土结构,片石石料不得含有妨碍砂浆的正常粘结或有损于外露面外观的污泥、油质等有害物质。

3、乙方必须按甲方设计要求,对各种标号满浆满座,浆砌条石砌筑,水泥板做盖。底面及四周墙体钢筋铺设比例合理,墙面光滑平整。

五、工程期限

1、本工程从**年**月**日开工,**年**月**日前完工。

2、因不可抗拒的原因、因设计要更改的和末按合同及时支付工程款的影响工程进度的工期可作相应顺延。

六、本合同一式叁份,甲乙双方各一份,双方签字生效。合同未尽事宜,双方协商解决。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

桥梁施工合同范文2

发包方: (以下简称甲方)

承包方: (以下简称乙方)

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规的规定,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本工程项目协商一致,订立本合同。

第一条 工程概况

1、工程名称:*********

2、分项工程名称:桥梁分项工程。

3、工程地点:*********

第二条 承包内容

本标段**************************-桥梁桩基、系梁、承台、肋板、立柱、盖梁及上部构造、附属工程等除梁板以外的所有工程,三项电源乙方自行解决。

第三条 承包方式及承包单价

一、承包方式

1、乙方按包工、包材料、包机械设备、包质量、包安全及文明施工、包验收合格、包保修的方式承包本工程。

二、承包单价

承包单价:为*******

以上综合承包单价中已包括:工人劳务及伙食费用(含工人社保、福利等)、材料、机械使用、进出场费用、管理费、利润及安全文明施工、临时设施等全部费用,以及合同图纸明示或暗示的所有责任、义务和一般风险。

第三条 额外工程量

发生的图纸变更等情况,由业主认可的监利等人员进行签字,并给付乙方相应资金。甲方不得扣留。

第四条 付款方式

1、当工程-桥梁桩基、系梁、承台、肋板、立柱、完工并由甲方、监理验收合格后甲方给乙方拨付工程款的百分之40。桥板安装和桥面混凝土完工合格后给付百分之20。护拦等其他工程全部完工并合格后给付百分之35。

第五条 施工工期

1、本分项工程必须按甲方及业主要求的施工工期按时完成。

2、乙方必须按甲方排出的进度计划组织足够的机械设备及人力进行施工,技工、力工进场人数按甲方要求人数进场。如果进度计划完不成并且施工人数达不到项目部要求的人数,甲方按规定人数每少一人每天罚款100元或有权不经乙方同意自己另外安排人员或其他施工队伍来完成,大、小工按人头算每人每工日150~200元,在乙方进度款或结算款中扣除。

3、每个分项工程如果乙方不能按甲方要求的时间开工和完工,甲方有权作出相应的经济处罚,处罚标准按情节轻重每天可处以200~2000元。严重者甲方将另外安排施工队伍进场施工,所增加的费用(按双倍计)在乙方工程款或结算款中扣除。

4、除甲方拖欠工程款外,乙方不能用以任何理由停工或变相停工方式来要求甲方处理,在停工期间,每停工一天,甲方将扣乙方工程款5000元作为赔偿由于乙方停工给甲方带来的经济与声誉损失,此款可以当月扣或者在结算中扣除。连续停工三天时,甲方从停工第三天起有权另选施工队伍进场施工。乙方作自动退场处理。

5、乙方自动退场,甲方将乙方所剩的工程款全部作为乙方的赔偿金赔偿给甲方,弥补甲方的各项损失。

6、如果因业主及甲方原因延误工期,经甲方签证后,工期相应顺延。施工进度必须满足业主和监理的要求,否则甲方有权依照监理和业主的要求进行处罚。

第六条 质量标准及管理要求

一、质量标准

1、本工程应达到的质量标准:按照设计文件及国家、公路施工技术规范、质量验收标准、施工技术条件、施工指南及相关规定进行施工,工程一次合格率100%,质量达到合格标准。

2、凡因乙方原因造成工程质量达不到验收标准,乙方必须在甲方规定时间内无偿返工直至达到质量验收标准,否则甲方不予验工计价。勒令不改者,甲方有权提前单方面解除合同,同时乙方负责承担由此给甲方造成的所有损失。

二、管理要求

1、乙方在施工期间必须服从甲方人员的管理,遵守甲方制定的各项规章制度。在施工现场中,服从甲方相关人员的合理调配、安排,服从甲方的进度、质量和安全的管理。

2、乙方必须服从建设办与总监办相关人员的监管。

3、由于乙方质量原因造成的返工、材料损失、工期损失及相关责任由乙方承担。

第七条 安全生产、文明施工管理要求

1、严格执行国家颁布的各项政策和安全法规、规程,及其它相关的标准、规范。

2、遵守甲方制定的各项安全规章制度,服从甲方相关人员的管理。

3、遵守甲方制定的文明施工规章制度,服从甲方的管理。

4、乙方从事特殊工种的人员必须持证上岗。

5、若乙方在生产过程中由于违反各种规程制度引起安全事故,乙方负全部责任,并且由此导致的政府相关部门、建设办与总监办的处罚由乙方自行负责,同时甲方也将追究乙方的责任。

第八条 双方责任

一、甲方责任

1、负责技术交底和施工控制测量及对乙方的施工进行监督、指导、检查。

3、按期召开生产调度会,及时解决施工中出现的问题,按月下达施工生产计划,并检查落实情况。

4、 对乙方的施工进度、质量、安全进行检查、监督。对不合格工程有权责令乙方返工,限期整改并进行经济处罚。对屡次整改无效的,视为乙方违约,甲方有权终止合同并责令其无条件退场。

5 、对乙方所完成合格工程量每月底进行验工计价。

6 、工程量以设计图纸工程量计量,若设计数量错误按最终设计变更图纸进行计算。

7、及时通知监理对乙完成的工序验收。

8、对临时驻地建设只提供临时用地。

二、乙方责任

1、严格按照施工设计图纸和国家及交通部颁发的施工规范、技术要求组织施工,完成甲方下达的施工生产计划。

2 、遵守国家、地方公司和甲方的有关政策规定、要求,文明施工达标,材料堆放整齐,创建标准化工地。随时接受甲方、公司、建设单位及工程监理的技术指导和监督检查,认真做好施工原始记录。

3、承担由于自身原因造成的返工和不合格工程的一切损失。

4、加强文明施工,保证施工场地清洁符合环境卫生管理的有关规定,交工前清理现场达到合同条款约定的要求,承担因自身原因违反有关规定造成的损失和罚款。

5、做好施工现场的环保、防火、防盗、防洪、照明、保卫及安全防护设施工作(文明材料由甲方负责),并承担相应费用与责任。

6、承担所属人员、设备的调遣、撤场等全部费用。

7、在施工中应听从甲方的统一指挥,自觉搞好和其他单位的关系。

8、如果因自身原因中途主动退场,乙方必须提前一个月以书面报告形式上报甲方,待甲方批准后方可退场,否则,视为乙方违约,因此造成甲方工程施工的一切损失由乙方赔偿。

9、施工现场必须按公司的统一

部署标准设置。

10、乙方内部发生劳资纠纷,甲方不承担任何责任,并追究乙方责任。同时甲方有权扣除乙方的工程款直接拨付工人工资与乙方租用其它施工设备、机具的租金(若有)。

1

1、每施工完一道工序,经甲方和公司技术人员及监理工程师检验合格后,方可进行下道工序施工;乙方提前6个小时通知甲方,未按规定通知甲方到现场进行检查,需重做检查,检查和返工的费用均由乙方承担。但检验要及时,最长时间为二个小时,否则视为合格。

1

4、应接受甲方及监理工程师的随时抽查和重点检查,并提供必要的检查条件。

1

5、配合甲方试验人员做好各种材料的取样及试件的制作。

1

6、现场用电应按有关要求进行搭设。

1

7、乙方进场的人员及小型机械设备必须满足施工进度的要求,如果赶工期甲方要求增加机械设备及人员,乙方必须无条件的服从。

第九条 工程质保期和质保金

1、工程缺陷责任期为两年,工程保修期为五年。从工程通过交工验收合格之日起计。

2、质量保修金:按乙方工程结算总价的5%计。在整个工程两年缺陷责任期满,若乙方所施工工程不存在缺陷,两年期满后一个月内付清;若乙方所施工工程存在缺陷,业主扣除了甲方的部分质量保修金,则甲方也相对应扣除乙方的部分质量保修金,余额退还乙方。

第十条 争议解决

1、双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则协商解决。

2、向辽宁省盘锦市仲裁委员会申请仲裁。

第十二条 其他

1、禁止乙方以任何方式将本工程的全部或部分转包或分包给他人。

2、本合同承包单价属于商业秘密,乙方不准泄露。否则甲方将追究乙方的法律责任。

3、乙方及所属人员都必须以******************公司的名义出现,禁止以其他单位的名义出现。否则,甲方有权解除合同并清理乙方出场,相关责任由乙方自负。

4、本合同自双方签字及甲方盖章后生效。工程竣工验收合格、工程余款结清,自行终止。

5、本合同未尽事宜,双方共同协商解决或签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

6、本合同一式四份,甲方执三份,乙方执壹份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

桥梁施工合同范文3

发包方:(甲方)

承建方:(乙方)

根据《中华人民共和国合同法》及国家有关法规规定,结合本工程的具体情况,为明确责任,协作配合,确保工程质量、加快工程进度、提高工作效率,经双方协商,达成如下协议,并签订本协议以共同遵守执行。

一、工程概况

1、工程名称:广西桂林市*********桥工程

2、工程地点:广西阳桂林市

3、工程性质:总价承包

4、承包工程范围及内容:

桥长为38米,桥宽净16米,设计荷载公路Ⅱ级。

工程内容:净12m+20.5m防撞栏杆,钢筋砼空心心板桥梁一座

5、工程造价:经双方商定,本承包合同全部工程造价为¥525.187(大写: 伍佰贰拾伍万壹仟捌佰柒拾元整 )。

6、工程期限:根据双方商定,本合同全部工程自2009年10月15日开工至2009年 12月30日竣工,工期77个日历天,逾期完不成本工程,每拖延一天,扣工程款1000元。

二、施工技术依据

采用中华人民共和国行业标准JTJ041--2000《公路桥涵施工技术规范》和JTG F80/1--2004《公路工程质量检验评定标准》、JTG B01--2003《公路工程技术标准》、[2003]94号《公路工程国内招标文件范本》。

三、施工与设计变更

1、在组织施工中,必须遵照中华人民共和国交通部颁发的JTJ041--2000《公路桥涵工程施工技术规范》和JTG F80/1-2004《公路工程质量检验标准》以及设计文件的要求组织施工。每道工序完成后,必须经甲方委派的工程监理人员检验合格后,方可进行下一道工序的施工,并注意做好检验记录,填好相应施工资料。

2、在组织施工中如必须变更设计,应按下列程序处理。

(1)、施工中发现设计文件有错误、或不能满足结构要求或因地质情况有实质性的变化等确需变更,乙方应及时以书面报告形式向甲方监理提出申请(并附变更图纸、工程量清单及单价),由甲方在72小时内提出修改意见或变更设计的可行性文件给予书面答复,经甲、乙双方办理签证手续后,方可继续施工。

(2)、在施工中如遇设计变更超出原设计标准或规模时,须经原批准单位审批同意,甲乙双方办理签证手续后方可继续施工,在设计变更尚未批准前,乙方不能强行施工,工期相应顺延。

(3)、在施工中河道挡墙及其它设施破坏后,由乙方负责修复,费用由乙方承担。

3、在施工中由乙方本身原因造成的停工、返工、材料构件的倒运等损失,由乙方自行承担。

4、本合同单价一次性包死,不因材料价格浮动而变更。

四、双方责任:

1、甲方责任:

A、会同工程所在地乡镇领导协调地方及周边关系;协调电力架设、水源、料场等,确保三通一平。

B、派驻监理对原材料、工程进度、工程质量进行监督监控。

C、负责向乙方进行技术交底。

D、负责按合同规定的期限及形式支付工程款。

E、监控乙方资金的使用。

2、乙方责任:

A、必须服从甲方及监理人员的技术监督和质量管理。

B、乙方委派 XXXX 为项目负责人, XXXX 为技术负责人,负责现场管理工作。乙方代表及时向甲方提出开工报告、施工进度计划、交竣工验收资料及按照监理人员的要求整理好必须的内业资料。

C、严格按照设计要求和技术标准要求自行筹措工程所需材料、劳力、机械,自行联络开工前必要的条件,并按照技术规范组织施工,确保工程质量,按合同规定的时间竣工和交付,争创优良工程。

D、保证现场整洁、有序,符合有关规定。交工前清理现场达到有关规范的要求,承担违犯规定造成的损失。

E、确保项目的安全施工,要加强安全生产教育,杜绝一切事故的发生,出现材料设施、工程质量或人身伤亡等安全事故,自行承担责任。

F、建立健全质量管理体系,内部实行自检、互检、专检制度,做好自检记录。并接受甲方及监理人员的检查指导,对其提出的问题及时解决。

G、完善各种建筑材料的试验和实验规程,积极配合甲方及所派监理人员的实验工作;各分项工程开工前,必须向甲方及监理人员提交砂浆和砼配合比报告,各种实验费用由乙方承担。

H、负责工程成品的保护工作直至竣工验收前。

五、施工监理

1、监理办法:

由甲方委托有相关资质的监理公司对工程进行全过程质量的监督控制。

2、广西华通高速公路有限责任公司委派监理工程师 XXXX 同志为该工程监理。

3、监理依据中华人民共和国行业标准《公路工程施工监理办法》、《公路工程质量检验评定标准》进行施工监理。

六、材料要求:

1、本工程所使用的全部材料均应达到合格标准。

2、水泥必须采用P.0. 32.5级、42.5级正厂合格水泥,钢筋采用正厂产品,并提供每批产品合格证及试验报告,否则甲方有权拒绝使用,由此而造成的损失由乙方负担。

3、砂采用水洗中粗砂;碎石采用优质青石子,无黄皮、针片状含量符合规范要求;片石、块石采用优质青石,无黄皮,尺寸大小符合规范要求。

七、质量与检查

1、工程质量的验收标准按中华人民共和国行业标准《公路工程质量检验评定标准》执行。

2、检查和返工:乙方应认真按照标准、规范、设计和要求及甲方代表依据合同发出的指令施工,随时接受甲方代表或工程监理人的检查检验,为检查检验提供便利条件,并按甲方代表或其监理人的要求返工修改,承担由自身原因导致返工、修改的费用。以上检查检验合格后,在保修期内又发现由乙方原因引起的质量问题,仍由乙方承担责任和发生的费用,赔偿甲方有关损失。

3、工程质量要求:工程质量应达到国家或专业的质量检验评定标准的合格条件。如达不到合格条件,甲方代表或监理一经发现,可要求乙方返工,乙方应按甲方代表要求时间返工,直到符合合格条件。因乙方原因达不到合格条件,乙方承担返工费用,工期不予顺延。双方对工程质量有争议时,由建设行政主管部门负责仲裁,但仲裁费用和由此而造成的经济损失,由败诉一方承担。

4、隐蔽工程和中间验收:乙方自检合格后,在隐蔽工程和中间验收前48小时通知监理人员参加。通知包括乙方自检记录、隐蔽工程和中间验收、验收部位和时间。乙方准备验收记录,检验合格,监理人员在验收记录上签字后,方可进行隐蔽工程的继续施工。工程符合规范要求,验收后72小时,监理不在验收记录上签字,可视为已经批准,乙方可进行隐蔽工程的继续施工。不管监理人员是否签字,乙方应对该隐蔽工程质量负全部责任。

八、计量支付

1、付款方式:本工程开工后,支付合同金额的10%。工程进度款:完成总工程量的一半时,支付有效合同价款的20%;工程全部完成,经县交通局验收合格,再支付有效合同价款的60%,暂留10%工程款作缺陷责任期质保金,保质期贰年。

2、每次拨款应由乙方提交工程量计量清单,甲方及监理共同签字后,方可到村村通工程办公室和交通局财务科办理结算手续。

九、验收、保修与结算

1、工程具备交工验收条件,乙方按交通部规定,向甲方代表和监理提供完整的交工资料和交工验收报告。甲方代表或监理收到交工验收报告后,组织有关部门验收,并在验收后7日内,给予批准或提出修改意见,乙方按要求修改,并承担由自身原因导致返工修改的费用。

2、甲方代表在收到乙方送交的验收报告7日内无正当理由不组织验收,或验收后7日内不批准,且不能提出修改意见,可视为交工验收报告已被批准即可办理交工手续,交工日期为乙方送交交工验收报告的日期。需修改后才能达到交工要求的,应为乙方修改后提请甲方验收的日期。甲方不能按约定日期验收,应以约定期限最后一天的次日算起,承担工程保管费用。

3、交工验收以交通部颁发的《公路工程施工监理办法》、《公路工程质量检验评定标准》及施工图纸为依据,在交工验收时,乙方在向甲方提供竣工图纸的同时提供中间交工验收记录和内业资料等文件。

4、交工工程已验收合格,从验收合格之日起15天内乙方向甲方交接完毕,如甲方不能按时接管,致使已验收工程发生损失,由甲方承担。如乙方不能按期交付,应按逾期竣工处理。

5、交工验收合格后,甲方向省、市交通主管部门申请竣工验收,工程竣工验收后,乙方对工程质量进行保修,保修期为二年,费用由乙方承担。

6、结算。工程验收合格及竣工验收文件办理妥善后,乙方向甲方提出结算报告,按合同约定的方法进行竣工结算,并将竣工工程交付甲方。

十、合同纠纷的处理

1、合同的内容及解释顺序:本合同以下的各个文件应认为是一个整体,彼此应能够相互解释,相互补充,如出现含糊不清或相互矛盾的情况时,以下列次序在先者为准。

(1)、合同协议书及附件(含合同谈判中澄清文件)。

(2)、中标通知书。

(3)、投标书及其附录(含承包人在投标期间递交和确定并经业主同意对有关问题的补充资料和澄清文件等)

(4)、专用条款(含数据表和招标文件补遗书中与此有关的部分)

(5)、合同通用条款。

(6)、技术规范。

(7)、图纸。

(8)、标书的工程量清单。

(9)、招标书附表(辅助资料表)。

(10)、构成本合同组成部分的其他文件。

2、 在施工过程中或竣工后,甲乙双方关于合同或起因于合同的纠纷,首先由甲乙双方协商解决,协商不成时由仲裁委员会予以调解,调解不成时,任何一方均可向人民法院起诉。

一、附则

1、 本协议6份,甲方、乙方、上级交通主管部门及监督部门各执1份。

2、本协议书自承包人提供履约担保后,由双方法定代表人或授权的代理人签署并加盖公章后生效。在工程协议书全部竣工验收合格、缺陷责任期满及保修期终止分别签发缺陷责任终止证书及保修期终止证书后失效。

3、本协议所含条款如对特殊情况有未尽事宜,双方可根据具体情况结合有关规定议定附款,经审定后为本协议的附件,与本协议具有同等法律效力。

4、本协议不因法人代表的变更而改变。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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