实用房屋合同通用范本【精彩3篇】
实用房屋合同通用范本 篇一
房屋租赁合同
甲方（出租人）：[出租人姓名]
身份证号码：[出租人身份证号码]
联系地址：[出租人联系地址]
乙方（承租人）：[承租人姓名]
身份证号码：[承租人身份证号码]
联系地址：[承租人联系地址]
鉴于甲方是房屋的合法所有人，并有权出租该房屋；乙方愿意租赁该房屋，双方经友好协商，达成以下协议：
第一条：租赁房屋基本信息
1. 房屋地址：[房屋地址]
2. 房屋结构：[房屋结构]
3. 房屋面积：[房屋面积]
4. 房屋用途：[房屋用途]
第二条：租赁期限及租金
1. 租赁期限：自[起始日期]起至[终止日期]止，共计[租赁期限]个月。
2. 租金：每月租金为[租金金额]，共计[租赁期限]个月应付租金为[总租金金额]（大写：人民币[总租金大写]）。
3. 租金支付方式：乙方每月在[支付日期]之前支付当月租金给甲方，以现金/银行转账等方式支付。
第三条：租赁保证金
1. 乙方在签署本合同时，应向甲方支付租赁保证金为[保证金金额]（大写：人民币[保证金大写]）。
2. 甲方应在乙方退租及履行合同义务后的[期限]内，无息返还乙方租赁保证金。
第四条：房屋维修责任
1. 在租赁期限内，因房屋质量问题导致的非人为损坏，由甲方负责维修。
2. 乙方应负责日常维护房屋的清洁、卫生和小修小补。
第五条：合同解除
1. 甲方有权在租赁期限内，因自身需要或其他正当理由解除合同，但应提前[提前解除期限]通知乙方。
2. 乙方有权在租赁期限内，因自身需要或其他正当理由解除合同，但应提前[提前解除期限]通知甲方，并支付相应违约金。
第六条：其他约定事项
1. 本合同一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本合同适用中华人民共和国法律，双方在履行合同过程中如产生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本合同自双方签字之日起生效，并在租赁期满后自动终止。
甲方（出租人）：___________________
乙方（承租人）：___________________
签署日期：___________________
实用房屋合同通用范本 篇二
房屋买卖合同
甲方（卖方）：[卖方姓名]
身份证号码：[卖方身份证号码]
联系地址：[卖方联系地址]
乙方（买方）：[买方姓名]
身份证号码：[买方身份证号码]
联系地址：[买方联系地址]
鉴于甲方是房屋的合法所有人，并有权出售该房屋；乙方愿意购买该房屋，双方经友好协商，达成以下协议：
第一条：房屋基本信息
1. 房屋地址：[房屋地址]
2. 房屋结构：[房屋结构]
3. 房屋面积：[房屋面积]
4. 房屋用途：[房屋用途]
第二条：房屋交付及交付日期
1. 甲方同意将房屋交付给乙方，乙方对房屋满意后，由乙方支付全部购房款项。
2. 房屋交付日期为[交付日期]，乙方应在交付日期前支付全部购房款项。
第三条：房屋价格及支付方式
1. 房屋价格为[房屋价格]（大写：人民币[房屋价格大写]）。
2. 乙方应在交付日期前将全部购房款项支付给甲方，以现金/银行转账等方式支付。
第四条：过户手续
1. 买卖双方同意在交付日期后的[过户期限]内办理房屋过户手续。
2. 过户费用由买方承担，具体费用由双方协商确定。
第五条：房屋质量保证
1. 甲方保证所售房屋的产权清晰，无抵押、查封等法律纠纷。
2. 若乙方在买卖合同生效后发现房屋存在质量问题，乙方有权向甲方提出赔偿要求。
第六条：合同解除
1. 在交付日期前，乙方有权解除合同，但应向甲方支付违约金。
2. 在交付日期后，任何一方不得解除合同，否则应向对方支付违约金。
第七条：其他约定事项
1. 本合同一式两份，甲方和乙方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本合同适用中华人民共和国法律，双方在履行合同过程中如产生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
3. 本合同自双方签字之日起生效。
甲方（卖方）：___________________
乙方（买方）：___________________
签署日期：___________________
实用房屋合同通用范本 篇三
在生活中，越来越多人会去使用协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。那么合同书的格式，你掌握了吗？下面是小编帮大家整理的最新合同模板，仅供参考，希望能够帮助到大家。
实用房屋合同1
出租方(以下简称甲方)：
承租方(以下简称乙方)：
根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致，订立本合同。
第一条 甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定。
第二条 房屋的坐落、面积、装修、设施情况
1、甲方出租给乙方的房屋位于 (省、市)______(区、县)_________ ;门牌号为 。
2、出租房屋面积共______ 平方米(建筑面积/使用面积/套内面积)。
3、该房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。
该附件作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。
第三条 甲方应提供房产证(或具有出租权的有效证明)、身份证明(营业执照)等文件，乙方应提供身份证明文件。双方验证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。
第四条 租赁期限、用途
1、该房屋租赁期共___个月。自___年___月___日起至___年___月___日止。
2、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为_______使用。
3、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。
乙方如要求续租，则必须在租赁期满 个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。
第五条 租金及支付方式
1、 该房屋每月租金为________元(大写____万____仟____佰____拾____元整)。
租金总额为________元(大写____万____仟____佰____拾____元整)。
2、 房屋租金支付方式如下：_________________________________。
甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。
第六条 租赁期间相关费用及税金
1、 甲方应承担的费用：
(1)租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋有关的费用，应由甲方负担。
2、乙方交纳以下费用：
乙方应按时交纳自行负担的费用。
甲方不得擅自增加本合同未明确由乙方交纳的费用。
第七条 房屋修缮与使用
1、在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外，均由甲方负责(乙方使用不当除外)。
甲方提出进行维修须提前 日书面通知乙方，乙方应积极协助配合。
乙方向甲方提出维修请求后，甲方应及时提供维修服务。
对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。
2、乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。
乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备，设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的，除双方另有约定外，甲方有权选择以下权利中的一种：
(1)依附于房屋的装修归甲方所有。
(2)要求乙方恢复原状。
(3)向乙方收取恢复工程实际发生的费用。
第八条 房屋的转让与转租
1、租赁期间，甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋，转让后，本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。
2、 未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。
3、甲方出售房屋，须在 个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权。
第九条 合同的变更、解除与终止
1、双方可以协商变更或终止本合同。
2、甲方有以下行为之一的，乙方有权解除合同：
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件，严重影响居住。
(2)甲方未尽房屋修缮义务，严重影响居住的。
3、房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房屋;
(1)未经甲方书面同意，转租、转借承租房屋。
(2)未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构。
(3)损坏承租房屋，在甲方提出的合理期限内仍未修复的。
(4)未经甲方书面同意，改变本合同约定的房屋租赁用途。
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成严重损害的。
(7)拖欠房租累计 个月以上。
4、租赁期满前，乙方要继续租赁的，应当在租赁期满 个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的，在同等条件下，乙方享有优先承租权。
5、租赁期满合同自然终止。
6、因不可抗力因素导致合同无法履行的，合同终止。
第十条 房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。
2、验收时双方共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。
甲方（签名/盖章） 乙方（签名/盖章）
签约日期：______年___月___日
实用房屋合同2
出租房：(以下简称甲方)______________
承租方：(以下简称乙方)______________
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中和人民共和国合同法》和《中华人民共和国消防法》及行业等有关规定，为明确出甲方与乙方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。
第一条房屋概况
房屋地点、间数、面积、房屋质量。注：乙方应对甲方提供的房屋概况进行确认，否则后果自负。
第二条租赁要求和期限
租赁期共_____年零___月，甲方从_____年___月___日起将出租房屋交付乙方使用，至_____年___月___日收回。乙方须向甲方一次性交纳房屋租金元、安全抵押金元(人民币)。
乙方有下列情形之一的，甲方有权终止合同、收回房屋：
1.乙方擅自将房屋转租、转让或转借的;
2.乙方利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的，将按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定，没收非法所得，并处违法所得一倍以上五倍以下的罚款;
3.乙方拖欠租金和拒不缴纳的;
4.乙方不服从甲方管理，如出现谩骂、威胁甲方管理人员的;
5.乙方不按照要求配备安全消防设施的，将按照《中华人民共和国消防法》第四十三条规定，责令限期改正;逾期不改正的，责令停产停业，可以并处罚款，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处罚款;
6.乙方在租赁房屋使用期间乱拉乱扯线路，私自安装其它设施存在隐患，告知不改正的;
7.乙方未经甲方同意，私自改造影响房屋结构的;
8.乙方不按时足额缴纳房屋租金和安全风险抵押金的。
租赁合同如因期满而终止时，如乙方到期无法找到房屋，甲方在条件允许的情况下，酌情延长乙方的租赁期限。
如乙方逾期不搬迁，甲方有权向人民法院起诉和申请执行，甲方因此所受损失由乙方负责赔偿。
合同期满后，如甲方仍继续出租房屋时，乙方享有优先权。
第三条租金和租金的交纳期限
甲方应在乙方租赁房屋合同期满前1个月通知乙方缴纳房屋租金和安全抵押金，乙方自接到租金缴纳通知书之日起，应在15天内缴齐租金和安全抵押金。(此条由甲方和乙方协商确定租金缴纳数额，但甲方不得私自任意抬高租金)。
第四条租赁期间房屋修缮
修缮房屋是甲方的义务。甲方对房屋及其设施应每隔___月(或年)认真检查、修缮一次，以保障乙方在租赁房屋期间的安全和正常使用。
甲方维修房屋时，乙方应积极协助，不得阻挠施工。甲方如确实无力修缮，可同乙方协商合修，届时乙方付出的修缮费用即用以充抵租金或由甲方分期偿还。
第五条甲方与乙方的权利与义务的'变更
1.如果甲方将房屋所有权转移给第三方时，合同对新的房屋所有权人继续有效。
2.甲方所租赁的房屋，由于国家征用或者其他原因，需要拆迁房屋时，甲方须在3个月前通知乙方。
3.乙方需要与第三人互换住房时，应事先征得甲方同意;甲方酌情考虑乙方的要求。
4.租赁期间，如乙方确因特殊情况需要退房，必须提前个月书面通知甲方，解除合同，应付给甲方违约金，违约金以剩余租期内应交租金总额的%计算。
5.租赁期间，乙方不得擅自改变房屋的结构及用途，乙方如因故意或过失造成租用房屋和设施的毁损，应负责恢复原状或赔偿经济损失，乙方如需装修墙窗，须事先征得甲方同意。如拒不修缮和赔偿，将在安全抵押金中扣除，由甲方代其修缮，所产生的修缮费用由乙方全部承担。
6.租赁期满或合同解除，乙方必须按时搬出全部物件。搬迁后日内房屋里如仍有余物，视为乙方放弃所有权，由甲方处理。
7.租赁期满或合同解除，如乙方逾期不搬迁，乙方应赔偿甲方因此所受的损失，必要时甲方可以向人民法院起诉和申请执行。
第六条违约责任
1.甲方未按前述合同条款的规定向乙方交付合乎要求的房屋的，应支付违约金_________元。
2.甲方未按时交付出租房屋供乙方使用的，应支付违约金_________元。
3.甲方未按时(或未按要求)修缮出租房屋的，应支付违约金_________元;如因此造成乙方人员人身受到伤害或财物受毁的，负责赔偿损失。
4.乙方逾期交付租金的，除仍应及时如数补交外，应支付违约金_________元。
5.乙方违反合同，擅自将承租房屋转给他人使用的，应支付违约金_________元;如因此造成承租房屋毁坏的，还应负责赔偿。
第七条免责条件
房屋如因不可抗力的原因导致毁损和造成乙方损失的，甲乙双方互不承担责任。
第八条争议的解决方式
本合同执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决。协商不成，可提请当地房管部门调解或人民法院裁决。
第九条其他约定事宜
本合同未尽事宜，一律按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经合同双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
本合同正本一式2份，甲方、乙方各执1份;合同副本___份，送______
______________部门备案。
甲方(签章)：乙方(签章)：签约时间：_____年____月____日有效期限至____年_____月____日
实用房屋合同3
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
依照《中华人民共和国经济合同法》及有关改造装修的有关规定，经双方协商签定合同如下：
一、 房屋概况及承包方式
1、 房屋名称： 家居
2、 房屋地点：
3、 承包方式：包工包料
4、 房屋概况：建筑面积 平方米。
二、 房屋改造装修内容
1，改造：屋内围墙及小房拆除，主房内墙改造，电管、水管改造，门窗改造，楼梯护栏； 2，装修：院内地面、楼梯制作粉刷，屋顶面处理，围墙砌作粉刷、铺设地板砖，大门内门安装，塑钢窗安装，灯具安装；
3，拆迁垃圾清运
三、 改造、装修费用计算
依甲方的使用要求及条件要求为依据；
费用计为： 元。（以甲方认定的单价为准）
四、 工程期限
开工日期：年月日
竣工日期：年月日
五、 质量要求
按国家规定及省、市建委标准执行，房屋质量达到宜居、安全。房屋改造装修后如出现质量问题(完工后甲方使用，人为造成的质量问题除外)，属于乙方责任的，乙方无偿保修，保修期为一年，终身维修。
六、 付款方式
1、合同签定后，甲方即付给乙方总价的30%
2、改造完成时，甲方即付给乙方总价的 30%
3、装修验收合格后，甲方即付给乙方总价的40%
七、双方责任
1、 甲方：负责提供改造、装修的使用、设计要求；提供现场使用的水、电位置；提供材料运输通道、必要的材料堆放场地；对装修所涉及的配电系统、管道系统、给排水总阀位置应指明。
2、 乙方：向甲方提供房屋装修设计图及报价。
八、其它事宜
经甲乙双方商定做出如下协议：
1、 如遇特殊情况或不可抗力造成不能施工的，工期可顺延；如发生违约所造成的一切损失，由违约方承担。
2、 其它未尽事宜由双方协商解决。
3、 合同一式贰份，双方签字生效，各持贰份，并具有同等法律效力。
甲方： 乙方
年 月 日
实用房屋合同4
房屋租赁合同协议
出租方(甲方)：***，男/女，****年**月**日出生，身份证号码*******
承租方(乙方)：***，男/女，*****年***月**日出生，身份证号码******
甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：
一、甲方将位于**市**街道**小区**号楼****号的房屋出租给乙方居住使用，租赁期限自****年**月**日至****年**月**日，计**个月。
二、本房屋月租金为人民币***元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初**日内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。
四、乙方不得随意损坏房屋设施，如需装修或改造，需先征得甲方同意，并承担装修改造费用。租赁结束时，乙方须将房屋设施恢复原状。
五、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则须提前***个月向甲方提出，甲方收到乙方要求后**天内答复。如同意继续租赁，则续签租赁合同。同等条件下，乙方享有优先租赁的权利。
六、租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前**个月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书。若一方强行中止合同，须向另一方支付违约金****元。
七、发生争议，甲、乙双方友好协商解决。协商不成时，提请由当地人民法院仲裁。
八、本合同连一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
实用房屋合同5
甲方：
乙方：
丙方：
公司名称：公司注册号：
鉴于：甲乙丙三方同为 共同合作投资出资人，为更好地经营管理公司，甲乙丙三方在平等、自愿、互利互惠、协商一致的基础上就公司的管理规章等一些事项达成如下协议，共同遵守。
三方各自享有公司相应的股份及相应的权益，其股份详细比例分别为甲方： ;乙方： %;丙方：%;
正常上班作息时间为：
每月休假;每人每月休假 天，请假及矿工;
(1)：事假
(2)病假;
(3)矿工;
考勤记录
财政核算
财政的分配及承担;公司内各项开支盈亏(除房产倒卖外)均按三方各自所享有公司的股份比例分配公司利润和承担公司亏损。
财务记录;公司财务开支必须有专人记账
财务报账;
(1)公司内所有人员为公司支出或收取了任何费用必须向记账人员汇报，不得多报，否则，一经发现，扣除虚报者虚报部分三倍数额的人民币作为处罚。
(2)公司内所有人员在收取了与公司营业范围及公司所从事的服务有关的费用时经手人必须向公司及时报账。
财产安全;公司内所有人员(包括三方)必须爱护公司公共财产，维护公共财产安全，因个人原因导致公司财产遭到损坏或遗失，损坏或遗失人员必须向公司赔偿与相当于被损坏或遗失物品的原价 相等数额的人民币。
① 决策权力;三方均有对有关公司各事项决策的权力。
② 决策范围;公司规模的变动、公司各店面位置的迁改、员工的聘请、辞退、奖惩及工作调动，公司的财务支配、公司各项目的投资(不包括房产倒卖项目投资)、公司设施器材的增减、公司发展道路方向、公司管理制度的制定与变更、有关公司的各种合同或协议的签订与修改、公司的转型、转让或解散等各方面，三方均有包括在上述范围内的等各方面决策权力。
③ 决策过程;三方凡遇公司某事项决策方面发生争执可由三人协商，协商不成可通过股份投票数最终拟定决策。
④ 决策结果;股份投票数必须大于50%(不含50%)决策方可通过并确立。
⑤ 决策执行;凡通过公司决策最终确立的方案，三方必须共同遵守。
⑥ 决策结果的变更;公司各事项经三方决策后确立的结果或方案若要变更必须经三方均同意认可，方可变更决策，新的决策也由三方重新拟定。
① 公司在店面扩展、公司财务支出、倒卖房产等方面的投资必须经过三方决策后同意许可，无论哪一方不得在其他两方未同意或不知情的情
② 房产倒卖投资;在公司决定某项倒卖房产投资时必须经三方决策一致同意，三方任何一方可放弃决策权力不参与此项投资，若三方因投资出资问题并未达成一致，可由三方自由商定出资详细情况，若在此项投资时投资方少于三方的情况下，该笔投资收取回报后所获取的利润属于投资方所有，不计入公司帐内，未参与投资方(明确表态不参与该项投资且并未出资该项投资)无权获取该项投资所获得的利润，在三方同时出资投资的情况下在该项投资所获取的利润中抽取 %作为公司运筹资金，其余部分按照各投资方各自投资比例分别拨算。
③ 倒卖房产;在公司投资某处房地产项目后，(房产倒卖投资)该笔房产若是在公司内(即以公司名义)卖出，公司有权获得该笔房产交易的中介佣金，若该笔投资房产是以个人名义卖出的，则公司无权获得该笔房产交易的中介佣金。
④ 房产倒卖项目投资比例;在三方同时参与此项目投资时，投资比例可由三方自行商定，若三方因投资比例争执不下，则按照股份比例计算投资或取消此项投资。
⑤ 房产倒卖利润分配;在公司投资某处房地产项目后所产生的盈亏(盈利或亏损)由参与该处房地产投资项目的各投资方按该项各自出资的比例分配或分担，不与股份比例发生任何关系。
⑥ 公司财务分配;公司各项目投资(除房产倒卖项目外)出资数额比例均按三方各自享有公司的股份比例出资。在公司分红或承担公司债务或亏损时，(房产倒卖项目除外)均按三方各自在公司中占有的股份比例计算。(附注：此协议中房产倒卖项目投资为公司投资买下某处房地产并转手卖出所产生的盈亏的投资称为房产倒卖项目投资)。
公司内所有人员(包括三方)不得在公司外私自从事公司营业范围内的所有工作(此处私自从事行为指：在公司不知情的情况下从事某项业务且因此产生了利益而并未向公司报账的行为)。
本协议有效期暂定为 年，自三方签章之日算起，即从 年 月 日至 年 月 日止。本协议到期作废，是否重新续签新协议由三方重新拟定。
本协议在执行过程中，三方认为需要补充或变更的可订立补充协议，补充协议具有同等法律效力。若本协议与补充协议不一致，以补充协议为准。
本协议在执行中，若发生争议，三方可采取协商办法解决，协商不成时任何一方可向当地人民法院起诉。
本协议一式三份，甲乙丙三方各
持一份，经三方签章生效。
甲方： 乙方; 丙方：
签订地址：
签订日期： 年 月 日。
实用房屋合同6
甲方（买房人）：
乙方（买房人）：
因甲方尚未办理房产证，暂不能办理产权过户，为保证甲乙双方房屋买卖的顺利进行，依据《中华人民共和国合同法》等法律法规规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，订立此合同：
第一条 甲方自愿将座落于 市 小区的号楼单元 室( 室_____厅平方米)卖于乙方，永远为业，空口无凭，立字据为证。
第二条 该房的房价款总计人民币（大写）__________________元整(小写：__________元)。
第三条 乙方已向甲方支付定金（大写）元整（小写：__________元），余款（大写）元整（小写：__________元） 在房屋过户手续办理完毕之日起支付。
第四条 甲方自本合同签定之日不得再对该房屋进行任何物权处分及附加任何物权、债权负担，不得再与乙方以外的任何第三人签定该房屋的买卖合同、赠与合同、抵押合同等。该房屋所有权、使用权等一切权利归乙方所有。
第五条 在该房屋符合规定产权过户条件时，甲方应积极配合乙方办理房屋产权过户，甲方不得以任何理由拒绝履行合同、拒不配合乙方办理过户等相关事宜。过户时所需税、费由甲、乙双方按照国家规定各自承担。
第六条 本合同经双方签字后生效，本合同一式两份，甲、乙方各执一份。
卖房人(甲方签字)：______________________
身份证号：_____________________________
联系方式：_____________________________
买房人(乙方签字)：______________________
身份证号：_____________________________
联系方式：_____________________________
年月日
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