DRG付费试点医院【推荐6篇】

DRG付费试点医院 篇一

随着医疗费用不断攀升和医患关系不断紧张，我国在医疗改革方面不断探索创新。DRG付费制度作为一种激励医院提供高质量医疗服务的新模式，受到了广泛的关注和认可。DRG付费试点医院的出现，为我国医疗改革带来了新的希望。

DRG付费试点医院是指在医疗机构内部实行DRG付费制度的医院。DRG（Diagnosis Related Groups）是一种按疾病诊断相关分组的理念，通过将相似病例进行分组，确定相似疾病的预期费用，并对医院进行付费。与传统的按病床付费相比，DRG付费制度更加公平合理，能够更好地激励医院提供高质量的医疗服务。

DRG付费试点医院的出现，对我国医疗改革带来了积极的影响。首先，DRG付费制度能够促进医院提高医疗质量。在传统的按病床付费制度下，医院更倾向于提高收入，而忽视了医疗质量的提升。而DRG付费制度通过将疾病相似的病例进行分组，使医院关注病人的真实需求，提供更加个性化、精细化的医疗服务，从而提高了医疗质量。

其次，DRG付费试点医院能够提高医疗资源的利用效率。在传统的按病床付费制度下，医院倾向于扩大床位数量，以增加收入。然而，这样做不仅浪费了医疗资源，还导致了医疗资源的不均衡分布。而DRG付费制度通过按疾病诊断进行分组，促使医院更加合理地配置医疗资源，提高了医疗资源的利用效率。

再次，DRG付费试点医院能够降低患者的负担。在传统的按病床付费制度下，医院倾向于进行过度治疗，以获取更多的费用。而DRG付费制度通过按疾病诊断进行分组，并确定相似疾病的预期费用，使医院更加注重疾病的诊断和治疗效果，减少了不必要的检查和治疗，降低了患者的负担。

综上所述，DRG付费试点医院的出现，为我国医疗改革带来了新的希望。通过激励医院提高医疗质量、提高医疗资源的利用效率和降低患者的负担，DRG付费制度有望推动我国医疗改革向更加健康、公平、可持续的方向发展。

DRG付费试点医院 篇二

DRG付费试点医院是指在医疗机构内部实行DRG付费制度的医院。DRG（Diagnosis Related Groups）是一种按疾病诊断相关分组的理念，通过将相似病例进行分组，并确定相似疾病的预期费用，对医院进行付费。DRG付费试点医院的出现，为我国医疗改革带来了新的机遇和挑战。

DRG付费试点医院的出现，为我国医疗改革带来了新的机遇。首先，DRG付费制度能够激励医院提供高质量的医疗服务。在传统的按病床付费制度下，医院更倾向于提高收入，而忽视了医疗质量的提升。而DRG付费制度通过将疾病相似的病例进行分组，使医院关注病人的真实需求，提供更加个性化、精细化的医疗服务，从而提高了医疗质量。

其次，DRG付费试点医院能够提高医疗资源的利用效率。在传统的按病床付费制度下，医院倾向于扩大床位数量，以增加收入。然而，这样做不仅浪费了医疗资源，还导致了医疗资源的不均衡分布。而DRG付费制度通过按疾病诊断进行分组，促使医院更加合理地配置医疗资源，提高了医疗资源的利用效率。

此外，DRG付费试点医院也面临一些挑战。首先，DRG付费制度的实施需要丰富的医疗数据支持。医院需要建立完善的信息系统，收集和统计疾病相关的数据，以便进行DRG分组和费用预测。其次，DRG付费制度可能会引发医院之间的竞争，导致医疗资源的不均衡分布。因此，需要建立健全的监管机制，保障医疗资源的公平分配。

综上所述，DRG付费试点医院的出现，为我国医疗改革带来了新的机遇和挑战。通过激励医院提高医疗质量、提高医疗资源的利用效率，DRG付费制度有望推动我国医疗改革向更加健康、公平、可持续的方向发展。然而，为了确保DRG付费制度的顺利实施，还需要克服一些困难和挑战，建立健全的监管机制，保障医疗资源的公平分配。

DRG付费试点医院 篇三

第一条?为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据《自治区医保局自治区财政厅自治区卫生健康委自治区中医药局关于印发的通知》(桂医保规〔2020〕3号)、《自治区医保局自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险drg分组权重方案(1.0版)的通知》(桂医保发[2020]68号)和《贵港市医疗保障局贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组(drg)付费方式改革工作实施方案的通知》(贵医保发〔2020〕5号)等文件精神,结合实际，制定本实施细则。

第二条?本细则适用于贵港职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的住院医疗费用付费。

第三条?贵港基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组(以下简称“drg”)付费为主，按床日付费、按人头付费、日间治疗(手术)、项目付费等多元复合式医保支付方式相结合。

第四条本市采取drg病组点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行付费，参保人员按原有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

第五条?实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入drg付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“drg总额预算”)。drg总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

第六条?职工医保和居民医保的基金分别纳入drg总额预算，并向定点医疗机构公开。

(一)职工医保统筹基金支出预算总额包括以下项目：门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、职工大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

职工医保点数法付费drg预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非drg试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-职工大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

(二)居民医保统筹基金支出预算总额项目包括以下项目：门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算、门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算、普通住院(本地及区内异地)结算统筹支出预算、按床日付费统筹支出预算、药店购药统筹支出预算、普通住院期间特药单独核算支出预算、区外异地住院结算统筹支出预算、住院手工结算统筹支出预算、居民大病保险支出预算、年度预算调节金及法律法规规定的其他支出预算。

居民医保点数法付费drg预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-门诊统筹(含普通门诊统筹、一般诊疗费、家庭医生签约服务费等)支出预算-门诊特殊慢性病(包括异地)统筹支出预算-按床日付费统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-普通住院期间特药单独核算支出预算-区外异地住院结算统筹支出预算-非drg试点医院普通住院结算统筹支出预算-住院手工结算统筹支出预算-居民大病保险支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算。

第七条?年度drg基金总额预算确定后，确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发出重大变动的，由各级医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

第八条?覃塘区医保经办可对覃塘区紧密型县域医共体各成员单位drg付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

第九条统一执行自治区及国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

第十条统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的drg分组和权重。drg权重反映不同drg之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。某drg权重=全区该drg中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用。

第十一条??病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数1的为不稳定病组，其他的为稳定病组。

稳定病组的病例可划分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例，具体划分标准如下：

(一)高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例;基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例;基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2?倍的病例;基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例;基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3?倍的病例。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第十二条在稳定病组中有部分病组为诊断相对明确，无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的基础病组，这部分基础病组由自治区统一选择确定。

第十三条差异系数的确定。差异系数是体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市实际住院病例历史数据、医院等级等因素确定如下：

(一)稳定病组

统一使用等级差异系数，等级差异系数=该等级医疗机构本drg病组的例均费用÷全区所有医疗机构本drg病组的例均费用，计算结果四舍五入后保留8位小数。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如出现该情况由各级医保经办机构组织专家讨论确定。

为促进分级诊疗，对于基础病组各医疗机构采用相同的差异系数，实行同城同病同价结算。

(二)非稳定病组：差异系数确定为1

第十四条特殊病例单议。根据“结余留用、合理超支分担”激励约束原则，对非稳定病组、无法分入drg的病例、实际资源消耗与病组(病例)平均费用偏离较大、开展新技术(符合卫生健康行政部门规定且为我市首次施行的医疗技术)、无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

?符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应在本年度内及时向所在医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料(所需材料内容另行确定)。医保经办机构及时组织专家评审确认合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

第十五条drg基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。各drg的基准点数=该drg权重×100。

第十六条病例点数计算

(一)正常病例点数=对应的drg基准点数×差异系数;

(二)低倍率病例点数=对应的drg基准点数×(该病例实际发生医疗费用÷全区本drg病组例均费用)，最高不得超过该drg基准点数。

(三)高倍率病例点数=对应的drg基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数;核准追加倍数=(该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用)÷相同等级医疗机构的drg例均费用-高倍率判定界值。

(四)整组单议病例点数=(病例实际总费用-单议确定不合理费用)÷全区drg例均费用×100。

(五)月度总点数=月度所有病例点数之和。

(六)年度总点数=年度所有病例点数之和。

第十七条?年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，以减轻定点医疗机构资金垫付压力，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第十八条月度预付。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。

(一)病例分组

??1.病案上传：医疗机构在每月13号前完成上月住院病例的病案上传工作。

??2.病例分组：所在医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

??3.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

4.终审确认：医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

5.医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈后仍不能入组的病案，待补录上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

(二)月度点值计算

月度点值=月度预算÷月度总点数。月度预算=drg总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。月度总点数=医疗机构月度住院病例预核总点数。以上公式中“医疗机构住院”是指按点数法付费住院病例(下同)，预核总点数是所有病例单议前最高点数之和。具体月度预算、病例点数计算如下：

1.月度预算参照上年度各月份统筹基金支出权重，对本年度纳入总额管理的预算总额进行分配;

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数;

3.稳定病组高倍率病例预拨点数=该病例所在病组正常病例病例点数。

4.稳定病组内低倍率病例点数=低倍率病例点数;

5.非稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为70%。

?(三)费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+(特病单议核准追加点数×对应月月度点值)×预拨比例-扣除点数×对应月月度点值。

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月度点值-该月患者支付现金总额)×预拨比例-该月审核扣款。

?(四)各医保经办机构在终审确认后5个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

第十九条年终清算

(一)医保经办机构根据drg基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

年终清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

年度点值=(年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+drg基金总额)÷年度总点数

??医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-全年扣除点数

??(二)基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

医疗机构年终点数法付费病例清算拨付费用=医疗机构年度病例总点数×年度点值×考核系数–年度患者支付现金总额(含医疗救助等非医保基金支付项目)–累计月度已拨付费用。

(三)为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付;医疗机构按drg点数法付费病例年度医疗总费用中自费费用比例原则上不得超过10%，超出的不合理部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

(四)执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分年终清算时予以回收。

(五)由于历史病案数据不准确导致的分组问题，年终时可采用当年数据重新计算病组点数差异系数。

第二十条贵港市drg付费改革工作领导小组各成员单位要按照各自职责，加强对drg付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头做好drg医保支付方式改革推进工作，积极完善各项配套措施。卫生健康部门要加强医疗服务管理和病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门加强医保基金预算管理和监督实施。

第二十一条医保经办机构要完善定点医疗机构协议管理和对应的考核指标设置，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩。要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点防范医疗费用增长、门诊和住院量异常增长、低倍率病例增加等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据《社会保险法》和服务协议等对违规医疗服务行为给予对应处罚。

第二十二条定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写，不得人为升级疾病诊断。

第二十三条紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担主要责任。

第二十四条引入第三方监管服务，各级医保经办机构要定期组织drg支付改革技术专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于10%，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第二十五条?本细则从2020年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区有新规的，从其规定。

DRG付费试点医院 篇四

按照省医保局的工作部署，福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院等3家公立医院，住院实施按疾病诊断相关分组(drg)收付费改革。

预计未来还会在此基础上将改革范围扩大至福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建省肿瘤医院等5家三级公立医院。

新的住院收付费模式，对医院和患者来说究竟有什么不同?福建医保局为此作了详细解读。

01什么是drg收付费?

drg是疾病诊断相关分组(diagnosisrelatedgroups)的缩写。drg收付费是按诊断和治疗方式，将疾病细分不同的组，每一个组都有一个统一的收费价格。医疗机构按相应drg组的收费标准进行收费，医保和患者按规定的比例付费。收费标准包括了患者住院期间发生的诊断、治疗、检査、化验、手术、麻醉、床位、护理、药品和医用耗材等全部医疗费用(特殊另行收费耗材与服务除外)。

02为什么要实施drg收付费改革?

drg收付费改革是深化医保支付方式改革的重要内容。

drg收付费改革通过按病种分组打包收付费的方式，将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本，减少了按项目收费的弊端，有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性，同时以疾病诊断为核心，将医院所有疾病按相似程度分为若干组别进行管理，通过疾病间相互比较的衡量标准，实现绩效管理。

drg付费方式是当今国际住院费用支付方式改革的主流趋势，它既是医保支付管理工具，也是医院绩效考核管理工作，更是医生医疗水平的量化工具。

03实施drg收付费改革有什么好处?

(一)看病就医费用更直观更明晰

drg收付费实行“一口价”的收费政策，不会因为多服药、多检査增加医疗费用，出院时向患者提供本次住院的分类结算清单，就是本次住院的全部医疗费用，将患者本次住院的医疗费用，其他另外收费的耗材、特殊医疗服务以及临床用血等项目分类体现出来，让百姓看病就医做到清清楚楚、明明白白。

(二)住院就医药品更有保障

drg收付费改革后，医务人员要严格遵守drg临床诊疗规范，除政策允许外，不得出现院外购药、不合理使用药品耗材等不规范诊疗行为。

(三)不设医保起付门槛

按原有项目收费模式，参保人员住院医疗费用要达到一定的起付门槛，医保基金才按规定比例支付。在实行drg收付费政策的医院，参保人员发生的纳入drg收费管理的费用、可单独收费的医用耗材费用(在设定的最高支付限额以内)，医保按该组收费标准结算，不设起付线，由统筹基金和个人按规定比例分担，超出部分由患者自付，减轻患者就医负担。

(四)兼顾了患者多层次就医需求

患者按drg收费标准实施“一口价”，但又不影响患者某些特殊的医疗需求，仍可自主选择部分医用耗材及医疗服务、超出普通病房标准的床位等，这些特殊的医疗费用由医院按原有政策规定收费，这样在满足了老百姓正常医疗需求的前提下，又兼顾了少数患者的个性化需求。

(五)不改变原有政策待遇

drg收付费改革后，患者列入drg收付费管理的费用和相应的医保耗材，全额纳入医保费用累计范围，符合原有职工大额医疗费用补充保险、城乡居民大病保险支付政策、医疗救助补助政策以及精准扶贫医疗叠加保险的医疗费用等政策待遇不变。

04drg收付费改革实施对象有哪些?

在试点医院住院的基本医疗保险参保患者及自费患者均纳入drg收付费实施范围。

05哪种情况不适用drg收费管理范围?

住院天数小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院费用小于该drg组收费标准1/3或者大于3倍的病例，患者因转院中途退出治疗，且住院时间少于48小时的病例;住院期间死亡的病例，退出drg，仍执行原有的收费政策;

康复治疗、中医中治病例，以及选择ldr家庭化分娩病例不纳入drg收费管理，仍执行原有的收费政策。

06哪些情况不纳入drg收费标准的可单独收费项目?

自愿选择单间、双人间或特需病房，床位费超出a类三人间标准的部分，由患者个人自付;达芬奇机器人手术辅助操作系统、镇痛分娩、导乐陪伴分娩以及临床用血等非医保费用，由患者个人自付;新生儿费用(产科)，按新生儿参保登记后各地现行政策执行。

07实行drg收付费后服务流程有哪些变化?

drg收付费病例患者出院结算时，医院可向患者提供drg收付费分类结算清单，不再出具费用清单。实行dbg收付费管理的医院要充分尊重患者的知情权，及时与住院患者签定《按drg收付费知情告知书》，并做好drg收付费的政策解释工作。

DRG付费试点医院 篇五

西安新闻网讯去年5月，我市被国家确定为drg付费试点城市，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进。那么，已经启动了一年半的drg付费试点工作进展怎么样了？drg付费改革工作又能给老百姓带来哪些实惠？记者为此采访了西安市医疗保障局。

西安市医疗保障局相关负责人介绍，按疾病诊断相关分组（drg）付费是目前国际上最为广泛使用的住院医疗服务支付方式，是世界上公认的有效控制医疗费用的一种方法，也是一种相对利多弊少的医保支付方式。

drg付费具体来说就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。也就是说，将病人按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗的不同分成若干组，以组为单位分别定价、打包支付的一种付费方式。

这样的drg付费有哪些优点？市医保局相关负责人说，drg是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。drg付费的应用也能够促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，有利于提高医院管理水平。同时，drg支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。“因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。”相关负责人说，随着drg付费的广泛应用，将激励医院加强医疗质量管理、缩短住院天数、减少诱导性医疗费用支付，引导医院通过主动降低成本获取合理利润。

日前，国家医疗保障局在湖北省武汉市召开了drg付费国家试点城市支付改革工作会，要求各试点城市按照试点方案要求，挖潜补短，以钉钉子的精神确保试点工作落到实处、取得实效。那么试点一年半，西安市做了哪些努力？

据了解，西安自确定为试点城市后，就建立了市级、局级和院级三层组织领导机构，明确工作目标步骤。市医疗保障局、财政局、卫生健康委、人社局联合下发了《关于印发西安市按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作方案的通知》，确定了交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构作为国家drg付费试点医疗机构。按照确定的工作目标，三级机构将工作任务细化到每月、每周，制定具体的工作计划和路线图。

在试点工作中，西安市盯住数据采集这个基础，扎实做好二级及以上定点医疗机构历史数据的采集工作，为国家医疗保障局开展分组工作提供数据支撑，也为我市下一步测算权重、费率奠定了基础；盯住能力提升这个重点，多次邀请国家医疗保障局技术指导组专家，对定点医疗机构、各级医保部门等相关人员开展了多场次、全方位的培训，强化理论知识和实操技能，力求做到所有人员都培训到位；盯住末端落实这个关键，定期前往试点医疗机构进行业务指导，发现问题、解决问题，全力推进试点工作；盯住借力外脑这个硬核，通过政府购买第三方服务形式引入第三方专业团队，为改革实施智慧拓展和技术保障。

此外，我市还统筹安排，做好了模拟运行准备工作，并按照国家制定的chs-drg细分组方案，结合西安实际，制定符合我市实际的drg分组体系和费率权重测算等技术标准。与卫生健康部门密切配合，规范病历及病案首页书写，提高医院管理水平。针对病案、质控、编码等核心环节，做好各试点医疗机构相关人培训工作，为我市2020年底按drg医保支付结算清单结算模拟运行工作打下坚实的数据基础。

DRG付费试点医院 篇六

为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。

按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行drg付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。

建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(drg)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。

(一)实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。

(二)科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。

(三)兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定

基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。

(一)结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。

(二)建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。

(三)强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。

(四)建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。

(五)充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医”“以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。

(一)项目筹备(2019年10月-12月)。

1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的drg付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。

2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构his系统与医保信息系统以及drg信息系统要按照要求进行接口升级改造;drg信息公司与大数据管理局合作完成drg中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构his信息系统连接调试。

3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-2019年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。

(二)数据分组及制定运行方案(2019年12月-2020年2月)。

1.国家专家组根据drg信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定drg付费运行方案(试行)。

2.根据drg付费运行方案，制定drg付费考核方案(试行)，为试运行阶段顺利开展做好铺垫。

(三)试点运行(2020年3月-2020年5月)。

1.首批试点医院。铜仁市人民医院(三甲)、万山区人民医院(二甲)、德江县人民医院(三级综合)、沿河县人民医院(二甲)、德江县中医院(三级)。

2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从2020年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。

(四)正式运行、全面铺开(2020年6月开始)。

根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从2020年6月起，正式启动运行drg付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行drg付费。从2020年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险drg付费支付改革正式实施阶段。

(五)drg付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。

(一)加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进drg付费支付方式改革工作。各区(县)要比照市级成立工作领导小组，确保drg付费支付方式改革工作顺利推进。

(二)紧密衔接，同步推进。在推进drg付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。

(三)加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把drg付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、icd编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。

(四)政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。