广州市职工生育保险就医确认申请表【优秀4篇】
广州市职工生育保险就医确认申请表 篇一
广州市职工生育保险就医确认申请表是广州市政府为了方便职工生育保险参保人员就医而制定的一份申请表。该申请表的目的是为了确保职工生育保险参保人员能够顺利就医，并享受到相应的生育保险待遇。
该申请表主要包括以下几个部分：
1. 申请人信息：申请人需要填写自己的姓名、身份证号码、联系电话等基本信息，以便于保险机构能够准确地核实申请人的身份。
2. 就医信息：申请人需要填写就诊医院的名称、就诊科室、就诊日期等信息，以便于保险机构能够及时核实申请人的就医情况。
3. 医疗费用信息：申请人需要填写就医期间产生的医疗费用明细，包括药品费、检查费、手术费等，以便于保险机构能够核实申请人的医疗费用情况。
4. 医疗证明材料：申请人需要提供相关的医疗证明材料，包括就医发票、医生诊断证明、医院出具的手术记录等，以便于保险机构能够对申请人的就医情况进行核实。
5. 申请人签字：申请人需要在申请表上签字确认所填写的信息真实有效，并承诺如有虚假情况将自行承担相应的法律责任。
在填写广州市职工生育保险就医确认申请表时，申请人需要保证所填写的信息准确无误，并提供真实有效的医疗证明材料。同时，申请人还需要注意申请表上的填写要求，如填写日期时要按照年月日的顺序填写，不得填写错误或遗漏。申请人还需注意保管好申请表，以免遗失或泄露个人信息。
总之，广州市职工生育保险就医确认申请表是广州市政府为了方便职工生育保险参保人员就医而制定的一份申请表，申请人在填写申请表时需要保证所填写的信息准确无误，并提供真实有效的医疗证明材料。通过填写该申请表，职工生育保险参保人员能够顺利就医，并享受到相应的生育保险待遇。
广州市职工生育保险就医确认申请表 篇二
广州市职工生育保险就医确认申请表是广州市政府为了确保职工生育保险参保人员能顺利就医而制定的一份重要申请表。该申请表的填写和提交对于职工生育保险参保人员来说至关重要，因为它直接关系到他们能否获得生育保险待遇。
在填写广州市职工生育保险就医确认申请表时，职工生育保险参保人员需要注意以下几个方面：
1. 提供准确的个人信息：申请人需要准确填写自己的姓名、身份证号码、联系电话等个人信息，以便于保险机构能够准确核实申请人的身份。
2. 填写详细的就医信息：申请人需要详细填写就诊医院的名称、就诊科室、就诊日期等信息，以便于保险机构能够及时核实申请人的就医情况。
3. 提供完整的医疗费用明细：申请人需要提供就医期间产生的医疗费用明细，包括药品费、检查费、手术费等，以便于保险机构能够核实申请人的医疗费用情况。
4. 提供真实有效的医疗证明材料：申请人需要提供相关的医疗证明材料，如就医发票、医生诊断证明、医院出具的手术记录等，以便于保险机构能够对申请人的就医情况进行核实。
5. 注意规范填写：申请人需要按照要求填写日期，遵守填写规范，确保填写的信息准确无误。
在填写完广州市职工生育保险就医确认申请表后，申请人需要仔细核对所填写的信息是否准确无误，并确保提供的医疗证明材料齐全。随后，申请人需要仔细阅读申请表上的声明条款，并在相应位置签字确认所填写的信息真实有效。最后，申请人需要妥善保管好申请表，以免遗失或泄露个人信息。
总之，广州市职工生育保险就医确认申请表的填写和提交对于职工生育保险参保人员来说非常重要。申请人需要认真填写申请表上的信息，并提供真实有效的医疗证明材料。通过正确填写和提交该申请表，职工生育保险参保人员能够顺利享受到相应的生育保险待遇。
广州市职工生育保险就医确认申请表 篇三
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预 产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
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广州市职工生育保险就医确认申请表 篇四
注：
1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份)，经参保单位确认。
2.选择异地就医的
，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3.经办机构办理后，单位经办人(代办人)签名确认签收：______
拓展阅读
2016广州市职工生育保险就医确认凭证如何办理?
部门名称：
广州市医疗保险服务管理局
事项名称：
参保人员生育保险就医确认及发放生育保险就医凭证
服务对象：
广州市生育保险参保单位、参保人(含可享受生育医疗待遇的失业人员、退休人员和未就业配偶)
办理条件：
1.参保人参加本市生育保险缴费累计满1年的;
2.妊娠满12周后至分娩前办理，或符合生育政策因特殊原因计划内终止妊娠的，在行流产或引产手术前办理(不需满12周)。
办理程序：
一、在生育保险定点医疗机构办理：
1.参保人(除外未就业配偶)在本市生育保险定点医疗机构产检及分娩或计划内终止妊娠的'，由参保人携带相关资料到选定的生育保险定点医疗机构申请办理;
2.生育保险定点医疗机构受理并审核相关资料，在信息系统录入申办信息;
3.广州市医保经办机构审核通过参保人申办信息;
4.生育保险定点医疗机构打印并发放《广州市职工生育保险就医确认回执》，作为参保人的就医凭证;
5.参保人在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。
二、在广州市医保经办机构办理：
1.参保人在异地产检和(或)分娩的以及未就业配偶申办的，由单位经办人(代办人)携带相关资料到广州市医保经办机构申请办理;
2.广州市医保经办机构受理并审核相关资料后，符合条件的，即时给予办理，选择本市就医的发放《广州市职工生育保险就医确认回执》作为参保人的就医凭证;
3.单位经办人(代办人)在《广州市职工生育保险就医确认申请表》签名确认。
