职工工伤认定申请书(实用5篇)
职工工伤认定申请书 篇一
尊敬的工伤认定委员会：
我是XX公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了一起工伤事故。根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我特此向贵委员会提交工伤认定申请书，希望能够得到公正的审理和认定。
事发于XX年XX月XX日，当天我正在执行公司的工作任务，具体是进行机械设备的维修工作。由于设备故障，我需要对其进行维修和检查。然而，在维修过程中，由于设备突然失控，导致我右手手指被夹伤。我立即向公司报告了事故，并得到了紧急的急救和治疗。
经过医院的诊断，我被确认为右手手指骨折，需要进行手术治疗。经过一段时间的康复治疗，我目前仍然感到手指的功能和灵活度受到了较大的限制，严重影响了我的日常工作和生活。根据医生的诊断和评估，我被告知可能需要长期康复和治疗，甚至可能无法完全恢复到事故之前的状态。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我符合工伤认定的条件。首先，事故发生在工作时间和工作岗位上，属于工作岗位上的一种特殊情况。其次，我的伤情是由于工作中的事故引起的，与工作任务直接相关。最后，在事故发生后，我按照公司的规定和程序及时报告了事故，并得到了相应的医疗救助。
我希望贵委员会能够认真审核和审理我的工伤认定申请，给予我公正的评估和认定。工伤认定对我来说非常重要，它不仅关系到我的医疗费用和康复治疗的保障，也关系到我的工伤赔偿和职工工伤保险待遇的享受。我希望能够得到公平公正的判决，让我能够得到应有的权益和保障。
我愿意提供所有相关的证据和材料来支持我的工伤认定申请。请贵委员会根据法律法规的规定，进行认真审理和评估。我希望能够尽快得到答复，并获得工伤认定的结果。
再次感谢贵委员会的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
联系电话：XXX
日期：XXX
职工工伤认定申请书 篇二
尊敬的工伤认定委员会：
我是一名职工，就职于XX公司。我在工作中遭受了一起工伤事故，特此向贵委员会提交工伤认定申请书，希望能够得到公正的审理和认定。
事故发生在XX年XX月XX日，那天我正在工作岗位上进行操作，我负责的机器突然发生故障，导致我右臂被夹伤。事故发生后，我立即向公司报告，并得到了紧急的医疗救助。
经过医院的诊断，我被确认为右臂骨折，需要进行手术治疗。手术后，我经历了漫长的康复期，并得到了专业的康复治疗。然而，经过一段时间的治疗，我发现我的右臂功能严重受限，无法像之前那样灵活地进行工作和生活。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，我符合工伤认定的条件。首先，事故发生在工作时间和工作岗位上，属于工作岗位上的一种特殊情况。其次，我的伤情是由于工作中的事故引起的，与工作任务直接相关。最后，在事故发生后，我按照公司的规定和程序及时报告了事故，并得到了相应的医疗救助。
工伤认定对我来说非常重要，它不仅关系到我的医疗费用和康复治疗的保障，也关系到我的工伤赔偿和职工工伤保险待遇的享受。我希望能够得到公平公正的判决，让我能够得到应有的权益和保障。
我愿意提供所有相关的证据和材料来支持我的工伤认定申请。请贵委员会根据法律法规的规定，进行认真审理和评估。我希望能够尽快得到答复，并获得工伤认定的结果。
再次感谢贵委员会的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
联系电话：XXX
日期：XXX
职工工伤认定申请书 篇三
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任&tim
es;×职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
职工工伤认定申请书 篇四
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
职工工伤认定申请书 篇五
申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人
单位 法定代表人
单位地址 邮编
联系人 联系电话 手机
参保代码 单位性质
行业风险类别 事故类型
伤(亡)职工姓名 联系电话
家庭住址 邮编
事故发生或职业病确诊时间 年 月 日
劳动保障卡号 工种
身份证号
甘肃省劳动和社会保障局 印制
填 报 要 求
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
一、伤(亡)职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。
二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：(一)加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明(工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系)等;(二)用人单位与受伤者签订的书面协议;(三)与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料;(四)当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。
三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书)。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等;经住院治疗的应出具出院记录、手术记录;医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。
四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。
五、不同伤(亡)事故情形还应分别提交以下相应材料。(一)用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明;(二)发生交通事故而伤(亡)的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明(驾驶证、行车证正本、副本);(三)因工外出发生事故伤(亡)的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据(如：会议、调研、座谈会等通知);(四)职工为维护国家利益、公共利益而伤(亡)的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见;(五)诊断为职业病的'，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等;(六)职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书;(七)因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤(亡)的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。
六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明;委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。
七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点(场所)、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。
八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对(复印件使用A4规格纸张)，并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。
用人单位对有关事故发生经过的详细调查：
用人单位对有关事故发生经过简述(不超过50个文字)：
劳动关系及承担工伤保险责任单位签章： 年 月 日
注：此页由用人单位填写。
受伤职工对事故经过的自诉：
伤(亡)职工身份证复印件粘贴处
复
受伤(职业病)职工签名：
代笔人签名：
