工伤索赔申请书范文【精选6篇】
工伤索赔申请书范文 篇一
尊敬的XX公司劳动保障部门：
您好！我是您公司的一名员工，我在此向您提交工伤索赔申请书。我非常遗憾地告诉您，我在工作中遭受了一起工伤事故，我希望能够得到您的帮助和支持，尽快得到相应的赔偿。
事故发生在XXXX年XX月XX日，当天我正在进行正常的工作，负责操作生产线上的机器。然而，由于机器故障导致其突然停止运行，我在维修机器时不慎被夹伤。事故发生后，我被立即送往医院进行紧急救治。经过医生的诊断，确认我右手中指关节骨裂，并需进行手术治疗。
根据《中华人民共和国劳动合同法》和相关劳动法规的规定，我作为您公司的员工，享有合法的工伤保险权益，有权获得相应的工伤赔偿。根据工伤保险制度，我请求您提供以下赔偿项目：
1. 医疗费用：根据医生的诊断和治疗方案，我需要进行手术治疗，并需要一段时间的康复治疗。请您支付我所有的医疗费用，包括手术费、药品费、检查费等。
2. 工伤津贴：根据工伤保险制度规定，我有权获得工伤津贴。请您按照相关规定支付我相应的工伤津贴，保障我在康复期间的生活和生活质量。
3. 护理补助：由于我的工伤需要一段时间的康复治疗，期间需要家人的照顾和护理。请您支付我一定的护理补助，以减轻家庭的负担。
4. 伤残赔偿金：根据医生的诊断结果，我的伤残程度为X级。请您按照工伤保险制度规定，支付我相应的伤残赔偿金。
以上是我对工伤赔偿的合理要求，我希望您能够尽快受理我的申请，进行相关调查和审核，并尽快给予我答复。我相信您会根据法律法规和公平公正的原则来处理我的申请，给予我应有的赔偿。
再次感谢您对我的关注和支持！我期待着您的答复。
此致
敬礼
工伤索赔申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXX
日期：XXXX年XX月XX日
工伤索赔申请书范文 篇二
尊敬的XX公司劳动保障部门：
您好！我是您公司的一名员工，我在此向您提交工伤索赔申请书。我非常遗憾地告诉您，我在工作中遭受了一起工伤事故，我希望能够得到您的帮助和支持，尽快得到相应的赔偿。
事故发生在XXXX年XX月XX日，当天我正在进行正常的工作，负责搬运重物。然而，在搬运过程中，由于没有得到足够的安全防护措施，我不慎摔倒并受伤。事故发生后，我被立即送往医院进行紧急救治。经过医生的诊断，确认我右腿骨折，并需进行手术治疗。
根据《中华人民共和国劳动合同法》和相关劳动法规的规定，我作为您公司的员工，享有合法的工伤保险权益，有权获得相应的工伤赔偿。根据工伤保险制度，我请求您提供以下赔偿项目：
1. 医疗费用：根据医生的诊断和治疗方案，我需要进行手术治疗，并需要一段时间的康复治疗。请您支付我所有的医疗费用，包括手术费、药品费、检查费等。
2. 工伤津贴：根据工伤保险制度规定，我有权获得工伤津贴。请您按照相关规定支付我相应的工伤津贴，保障我在康复期间的生活和生活质量。
3. 护理补助：由于我的工伤需要一段时间的康复治疗，期间需要家人的照顾和护理。请您支付我一定的护理补助，以减轻家庭的负担。
4. 伤残赔偿金：根据医生的诊断结果，我的伤残程度为X级。请您按照工伤保险制度规定，支付我相应的伤残赔偿金。
以上是我对工伤赔偿的合理要求，我希望您能够尽快受理我的申请，进行相关调查和审核，并尽快给予我答复。我相信您会根据法律法规和公平公正的原则来处理我的申请，给予我应有的赔偿。
再次感谢您对我的关注和支持！我期待着您的答复。
此致
敬礼
工伤索赔申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXX
日期：XXXX年XX月XX日
工伤索赔申请书范文 篇三
申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：
被申请人：地址：
法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：2017年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。2017年7月22日被市人力资源和社会保障局会认定为工伤(人工认字〔2017〕第40731号)。2017年10月28日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为(曲人鉴委字〔2017〕第1046号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一二年二月二十日
工伤索赔申请书范文 篇四
工伤索赔申请书5篇工伤索赔申请书5篇
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2017年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领#from 本文来自高考资源网http:// end#尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能
正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2017年12月8日作出(2017)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致
申请人：尹卯文
2017年12月25日
工伤索赔申请书范文 篇五
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：2017年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤;1、2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2017年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【2017】30440号)2017年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2017〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：X二0一二年月
工伤索赔申请书范文 篇六
赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书
LDK(工伤)结字第结字第LDK号
结案报告单位：人事行政部伤(亡)职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
工伤索赔申请书5篇申请书
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-2017)综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍(伤残)XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户(XXXXXXX)中。
